SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
ACADEMIA DEARK
(Lectura - Puede ser llenado y entregado tanto física como online)
DATOS DEL ESTUDIANTE •
Apellido/s: …………………………………………………… Nombre/s: ……………………………………………………
DNI: …………………………………………………………….… Edad: ………………………..……… Fecha de Nacimiento: ………/…….… /………….….……
Sexo: (que figura en el DNI) …………………………………… Identidad de género: Mujer Mujer trans/travesti Varón
Varón trans/masculinidad trans No binario Otra No desea responder
Lugar de Nacimiento: ……………..……………………………… Nacionalidad: ……………..………………………………
Domicilio (Calle-N°-Piso-Depto-Torre): ………………………………………………………………………………………… Localidad: ….…………………………….…………………………………………………………
Celular: …………………………………… Teléfono: ………………………….……………Mail:………………….…………………………………………………………………………………
NIVEL Y CLASE EN LA CUAL SE INSCRIBE •
……….……….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
……….……….…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO AL QUE CONCURRE EL ALUMNO • (Primaria, Secundaria, Especial)
Nombre del Establecimiento: ………………………………………………………………… Número: …………………………… Distrito: ………………………………………………………………………………………………………………
Nivel: ……………………………….………….. Año/Grado: …………………..…………… Público o privado
Madre/Padre Tutor/Responsable
Apellido/s: ……………………………………………………………………….…………………………………………………………………… Nombres: ……………………………….………………………………………………………………………………………………………………
DNI: ………………………………………………………………………………………… Domicilio (Calle-N°-Piso-Depto-Torre): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Localidad: …………………………………….…………………… Celular: ……………………………………………………………………Teléfono: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obra Social: ………………………………………………………… N° Afiliado: ……………………………………………………………
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD •
¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? SI NO
¿Cuál? ………………………………………………………………………………………… ¿Toma medicación? SI NO ¿Cuál?………………………...………………………………… Durante los últimos tres años ¿fue internado alguna vez? SI NO ¿Por qué? …………………………………………………………………………………………………………………
¿Recibe tratamiento médico? SI NO Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Quirúrgicos: SI NO Edad: …………………… Tipo de Cirugía: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Presenta alguna limitación física? SI NO Aclaración: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Otros problemas de salud? SI NO Aclaración: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Firma y aclaración del familiar/tutor: ………………………………………………………………………………………………………
SI EL ALUMNO TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD EN LA INSTITUCIÓN •
Recurrir a: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Institución: ………………………………………………………………… Tel: ………………………………………………..……..……
Médico:……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dirección: ………………………………………………………………….. Tel: ………………………………………………..……..……
Familiar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dirección: …………………………………………………………………… Tel: ………………………………………………..……..……
Registró su inscripción: ………………………………………..……………………………..…………………… Fecha ………………………………………………………
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Usted ha sido inscripto en la Academia DearK, (Santa fé 949 - Escobar CP:1619) el día ___/____/____
Y su inscripción fue recibida por: …………………………………..……………………………..……………………………..…………………………..……………………………..
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ANEXO I
AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN DE LOS ESTUDIANTES
Academia DearK (Santa fe 949 – Garín)
Fecha …………………..…………………………………..………………
A quien corresponda, Por medio de la presente, quien suscribe
…………………..…………………………………..…………………………………..…………………………………..……………… Documento …………………..…………………………………..…………………………………..………………………………
AUTORIZO como PADRE MADRE TUTOR REPRESENTANTE a la Dirección General de Cultura y Educación de la Provincia de Buenos Aires y/o a quien ellos indiquen, de forma gratuita y sin límite de tiempo, a la utilización, exhibición y/o reproducción por cualquier medio físico o digital, gráfico y/o audiovisual, actualmente conocido o que se invente en el futuro, con fines educativos y de promoción, de las imágenes, videos y sonidos registrados en las diferentes actividades educativas que se realizan bajo supervisión de autoridades escolares dependientes de la Dirección General de Cultura y Educación de la Provincia de Buenos Aires, de el/la ESTUDIANTE ……………………………………………………..…………………………………..…………………………………..………………
Documento …………………..…………………………………..…………………………………..……………………………
…………………..…………………………… …………………..……………………………
FIRMA ACLARACIÓN
Por la presente cumplo con lo preceptuado por el art. 53 del Código Civil y Comercial de la Nación y art. 31 de la Ley 11.723, significando ésta el aviso que prevé la normativa vigente.
Artículo 53 C.C.C.N. Derecho a la imagen. Para captar o reproducir la imagen o la voz de una persona, de cualquier modo que se haga, es necesario su consentimiento, excepto en los siguientes casos: a) que la persona participe en actos públicos; b) que exista un interés científico, cultural o educacional prioritario, y se tomen las precauciones suficientes para evitar un daño innecesario; c) que se trate del ejercicio regular del derecho de informar sobre acontecimientos de interés general. En caso de personas fallecidas pueden prestar el consentimiento sus herederos o el designado por el causante en una disposición de última voluntad. Si hay desacuerdo entre herederos de un mismo grado, resuelve el juez. Pasados veinte años desde la muerte, la reproducción no ofensiva es libre.
Art. 31 Ley de Propiedad Intelectual 11.723. El retrato fotográfico de una persona no puede ser puesto en el comercio sin el consentimiento expreso de la persona misma y muerta ésta, de su cónyuge e hijos o descendientes directos de éstos, o en su defecto, del padre o de la madre. Faltando el cónyuge, los hijos, el padre o la madre, o los descendientes directos de los hijos, la publicación es libre. La persona que haya dado su consentimiento puede revocarlo resarciendo daños y perjuicios. Es libre la publicación del retrato cuando se relacione con fines científicos, didácticos y en general culturales, o con hechos o acontecimientos de interés público o que se hubieran desarrollado en público.
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La Academia DearK, promueve a los estudiantes como futuros artistas, captando tanto su proceso de desarrollo como su ejecución y resultado. Resaltamos el cumplimiento de las normas de convivencia tanto en redes como en carácter público y que le sirve al alumno, como futuro artista, agregar dichas actividades extracurriculares, a su portafolios profesional, teniendo así a la Academia DearK como respaldo de su nivel y sus actividades.
En caso de comentarios maliciosos en las publicaciones de las redes sociales de la Academia (Entendiéndose malicia por malas palabras o comentarios ofensivos), serán eliminados y bloqueados automáticamente. Nosotros nos hacemos estricta y únicamente responsables de las redes sociales de la Academia más no de las redes sociales personales de los alumnos.
ANEXO II
AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
Por la presente autorizo a mi hijo/a ……………..……………………………..………………………………………..……………… DNI N°……………..……………………………..………………………… domiciliado en la calle ……………..……………………………..………………………………………..……………………………..………………………… de la localidad de ……………..……………………………..………………………… Cel.. ……………………………, que concurre a la institución ubicada en la localidad de Garín (CP: 1619) a participar de la Salida Educativa/Salida de representación Institucional Academia “DearK” a realizarse en ………………..……………………………………………. en la fecha …………………….……………..………………
Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha salida, como así también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se realizarán dichas actividades.
Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.
Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.
Lugar: ………………………………………………………………………………..……………………………………..…………………
Fecha: …………………………………………………………………………….………………………………………..…………………
Firma y aclaración:……………………………………….…………………………………….………………………..……………
DNI N°:……...………………………………………………….…………………………………………………………..…………………
ANEXO III
AUTORIZACIÓN RETIRO DE ESTUDIANTES MENORES DE 18 AÑOS
La dirección de la Academia “DearK” solicita que se complete con la información correspondiente:
Autorizo a mi hijo/a ……………………………………………………………………………………………………………………
DNI ……………………………….………………………………………………………... a retirarse solo de la institución
● SI
● NO
En caso negativo, complete los datos de la persona autorizada a retirar a su hijo/a:
Autorizo a …………………………………………………………………… DNI ……………………………………………………. CEL/TEL …………………………………………………………………. a retirar al estudiante de la institución.
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………………………………
FIRMA DE PADRE, MADRE O TUTOR …………………………………………………………………………………………
DNI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
FECHA ……………………………………………………………………………………………………………………………………….